障害福祉サービス費請求関連申請書【利用者上限額管理事務依頼（変更）届出書及び過誤申立て（取下げ）依頼書】

障害福祉サービス費請求に関連する申請書です。

同一月において、複数の障害福祉サービス事業所を利用し、一月あたりの利用者負担額が、負担上限月額を超過することが予測される場合、どの事業所が利用者負担額の管理を行うのかを、市に届け出る様式です。

国保連合会へ請求し、確定した（支払済みの）障害福祉サービス費の請求内容に誤りがあった場合に、請求を取下げるために提出する書類です。過誤申立ての上、再請求をする場合は、下記の手順でお願いします。

1. 「過誤申立て（取下げ）依頼書」に必要事項を記入し、毎月20日までに担当課へ提出してください。
2. 内容を訂正した請求を、翌月10日までに国保連合会へ提出してください。

Ａ4

障害福祉課へ持参または郵送により提出してください。
下記の場合はこども福祉課へ提出してください。

1. 18歳未満の障害児にかかる利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書
2. 障害児通所支援にかかる過誤申立て（取下げ）依頼書

• 障害福祉課
  電話：04-2998-9116
  FAX：04-2998-1147
• こども福祉課
  電話：04-2998-9223
  FAX：04-2998-9035

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書の様式

過誤申立て（取下げ）依頼書の様式