新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

更新日:2024年5月8日

概要

新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)は、予防接種法に基づいて、新型コロナワクチン接種の事実を公的に証明するものです。
発行できる証明書は、令和6年3月31日までの接種分です。
注記 証明書は接種時に住民登録がある市町村が発行します。接種時に所沢市に住民票がある場合には、所沢市で証明書が発行できます。
注記 接種記録が6件以上ある場合には、「直近5回分」の接種記録が証明書に記載されます。

紙の接種証明書発行申請の必要書類

必要書類
日本国内用 海外兼日本国内用

【必ず必要なもの】
1.申請書
2.本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)
3.接種済証または接種記録書

【必ず必要なもの】
1.申請書
2.パスポート等の渡航文書(申請時点で有効なもの)
3.接種済証または接種記録書

【場合により提出が必要なもの】
4.旧姓・別姓・別名の記載を希望する場合
→旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類(運転免許証、住民票の写し等)
5.代理人による申請の場合
→本人の自署による委任状、代理人の本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)
6.郵送で申請する場合
→返信用封筒(申請者による切手貼付、返信先住所の記載が必要)、返信先住所が記載された本人確認書類


必要書類をまとめたものです。
発行する証明書によって、必要書類が変わりますのでご注意ください。
注記 郵送で申請する場合、(2)から(4)は写しをご提出ください。
注記 原則として返送先は住民登録地となります。
所沢市接種証明書申請書(PDF:204KB)
委任状(日本語)(PDF:195KB)
委任状(英語)(PDF:39KB)

提出先

〒359-0025
所沢市上安松1224番地の1
所沢市保健センター健康管理課

再交付について

接種証明書の記載内容に変更がない場合には、接種証明書の再発行が可能です。
ただし、有効期限等、旅券の記載内容に変更がある場合には再交付はできません。
再度上記必要書類をご用意のうえ交付申請を行ってください。

留意事項

  • 証明書に記載される氏名は、旅券と一致させる必要があります。別名併記等をご希望の場合、あらかじめ旅券の表記修正を行ってください。
  • 申請をいただいてから新型コロナワクチン接種証明書の発行までは1週間から1か月程度要します。
  • 接種証明書発行に関するお問い合わせは、所沢市健康管理課にお問い合わせ下さい。

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お問い合わせ

所沢市 健康推進部 保健センター健康管理課
住所:〒359-0025 所沢市上安松1224番地の1
電話:04-2991-1811
FAX:04-2995-1178

b9911811@city.tokorozawa.lg.jp

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