【介護サービス事業者(総合事業含む)向け】様式集
更新日:2024年6月14日
新規指定・指定更新等に使用できる様式を掲載しています。
適宜活用してください。
なお、届出提出にあたっては事前に届出名もしくは事業種別のリンク先のページの説明を必ずお読みください。
要介護認定申請書等、本ページに掲載されていない様式は介護保険様式集を参照してください。
目次
各種様式
1.新規指定・指定更新・変更届出(地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援)
1-1.地域密着型サービス等(地域密着型(介護予防)サービス・居宅介護支援・介護予防支援)
【新規】地域密着型サービス等提出書類一覧(PDF:261KB)
【更新】地域密着型サービス等提出書類一覧(PDF:224KB)
【変更】地域密着型サービス等提出書類一覧(PDF:389KB)
事業種別 | 新規指定 | 指定更新 | 変更届出 |
---|---|---|---|
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | DL(ファイル:760KB) | DL(ファイル:263KB) | DL(ファイル:230KB) |
夜間対応型訪問介護 | DL(ファイル:526KB) | DL(ファイル:251KB) | DL(ファイル:218KB) |
地域密着型通所介護 | DL(ファイル:687KB) | DL(ファイル:348KB) | DL(ファイル:316KB) |
認知症対応型通所介護 | DL(ファイル:763KB) | DL(ファイル:433KB) | DL(ファイル:381KB) |
小規模多機能型居宅介護 | DL(ファイル:634KB) | DL(ファイル:325KB) | DL(ファイル:291KB) |
認知症対応型共同生活介護 | DL(ファイル:635KB) | DL(ファイル:316KB) | DL(ファイル:282KB) |
地域密着型特定施設入居者生活介護 | DL(ファイル:1,373KB) | DL(ファイル:279KB) | DL(ファイル:245KB) |
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | DL(ファイル:686KB) | DL(ファイル:368KB) | DL(ファイル:332KB) |
看護小規模多機能型居宅介護 | DL(ファイル:747KB) | DL(ファイル:326KB) | DL(ファイル:292KB) |
居宅介護支援 | DL(ファイル:439KB) | DL(ファイル:195KB) | DL(ファイル:161KB) |
介護予防支援 | DL(ファイル:221KB) | DL(ファイル:200KB) | DL(ファイル:163KB) |
1-2.総合事業
事業種別 | 新規指定 | 指定更新 | 変更届出 |
---|---|---|---|
訪問型サービス(総合事業) | DL(ファイル:195KB) | DL(ファイル:190KB) | DL(ファイル:175KB) |
通所型サービス(総合事業) | DL(ファイル:358KB) | DL(ファイル:353KB) | DL(ファイル:338KB) |
2.体制等に関する届出
3.休止・廃止・再開届
事業種別 | 休止・廃止届 | 再開届 |
---|---|---|
地域密着型サービス等 | DL(ファイル:2,069KB) | |
総合事業 | DL(ファイル:30KB) | DL(ファイル:344KB) |
4.処遇改善計画書等
様式名 | 様式 |
---|---|
処遇改善等計画書関連 |
厚生労働省ホームページ「介護職員の処遇改善」令和6年度の様式等から参照ください(外部サイト) |
処遇改善等実績報告書関連 | DL(ファイル:318KB) |
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お問い合わせ
所沢市 福祉部 介護保険課
住所:〒359-8501 所沢市並木一丁目1番地の1 高層棟1階
電話:04-2998-9420
FAX:04-2998-9410