高額療養費の支給手続の簡素化について

所沢市国民健康保険では、高額療養費の払戻しを受けられる世帯に対して、その診療を受けた月の約3ヵ月後に高額療養費支給申請書を送付しています。令和6年4月以降に高額療養費に該当した場合、所定の手続を経ることで、申請書を提出いただかなくても、2回目以降の高額療養費を登録した口座に自動的に振り込むことが可能になります（一定の要件を満たす世帯に限ります）。このことを「高額療養費の支給申請手続の簡素化」（以下「簡素化」という。）といいます。

簡素化を希望される方は、令和6年4月以降に高額療養費に該当した場合に申請書と一緒に送付される「高額療養費支給申請手続の簡素化に係る申出書兼同意書」（以下「申出書兼同意書」という。）に所定の事項を記入し、提出してください。

注釈：指定できる自動振込先は、1世帯につき1口座までです。
注釈：医療機関等から診療情報が所沢市に届くまで、診療月から約3カ月かかるため、お振り込みまでには約4カ月かかります。

1.従来の高額療養費申請時に必要なもの（注釈1）
2.「申出書兼同意書」（注釈2）
（注釈1）従来の高額療養費申請時に必要なものはこちらをご覧ください。
（注釈2）簡素化の対象となる可能性がある世帯に対し、高額療養費支給申請書と一緒に送付されるものです。ご記入のうえ、同封の返信用封筒で申請書と一緒に返送いただくか、国民健康保険課まで申請書と一緒に提出してください。

2回目以降は申請手続が省略されますので、特段の手続は必要ありません。高額療養費に該当した場合、「高額療養費支給決定通知書」（注釈3）が送付されるとともに、指定の口座へ高額療養費が自動振込されます。
（注釈3）高額療養費に該当した診療月ごとに世帯全体の支給金額をお知らせするものです。高額療養費支給申請書のように医療機関ごとの明細等が記載されたものではありませんので、ご注意ください。

以下の要件をすべて満たす世帯です。
・令和6年4月以降該当の高額療養費申請時に「申出書兼同意書」を提出した世帯。
・国民健康保険税の滞納がない世帯。
・世帯の中に、公費負担医療（本市で実施している「子ども医療費助成」「ひとり親家庭等医療費助成」「重度心身障害児等医療費助成」の各制度により助成・支給を受ける診療を含む）や特定疾病療養を受けている方がいない世帯。

下記の7点いずれかに該当した場合、簡素化が自動的に解除となります。解除になった場合には従来どおり高額療養費の支給申請書をお送りしますので、窓口または郵送での申請が必要となります。なお、解除となった事由が解消された後に、再度、簡素化を希望される場合には、改めて「申出書兼同意書」の提出が必要です。
1.国民健康保険税を滞納した場合
2.世帯の中の被保険者が、公費負担医療や特定疾病療養の適用を開始した場合
3.世帯主の死亡・変更や国民健康保険被保険者証の記号番号に変更があった場合
4.世帯全員が国民健康保険から脱退した場合（転出・他保険加入など）
5.医療機関での自己負担金額の未払いが確認された場合
6.指定された口座に振り込みができなくなった場合
7.申請の内容に偽りその他不正があった場合

• 振込口座を変更したい場合や、簡素化を解除したい場合、また簡素化が解除となった後、再度簡素化を希望される場合は、改めて「申出書兼同意書」を提出する必要があります。なお、指定できる振込先口座は、1世帯につき1口座までです。
• 「申出書兼同意書」を提出する前の高額療養費は、従来どおり窓口または郵送での申請が必要です。
• 簡素化を希望されても、「申出書兼同意書」が国民健康保険課に到着する時期によっては、従来どおり申請書が発送される場合がございます。申出書兼同意書の提出月から簡素化を開始いたしますので届いた申請書は行き違いとなります。申請書は破棄くださいますようお願いいたします。
• 医療機関等から診療情報が所沢市に届くまで、診療月から約3カ月かかるため、お振り込みまでには約4カ月かかります。
• 一部負担金（医療機関等の窓口でのお支払い）の未払いが確認された場合は、支給した高額療養費を返還請求することがあります。
• 高額療養費の支給後に支給額が減額になった場合、差額を返還請求することがあります。
• 傷病の原因が第三者行為（交通事故や傷害事件等）や労災である場合は、高額療養費を支給するにあたり、経緯等を確認させていただくことがあります。
• 高額療養費（外来年間合算）については、計算期間内に保険者（加入している健康保険）を変更していない場合のみ対象となります。
• 高額療養費の支給事務に必要な医療費等の情報を、所沢市が医療機関に照会することがあります。
• 医療機関での自己負担金額が著しく高額であった場合、医療機関に支払いの確認を行いますが、医療機関から回答がなかった場合、確認できなかった診療月分については簡素化を解除し、高額療養費支給申請書を郵送いたします。申請の際に領収書を確認させていただきますので、高額な支払いが発生した診療月については領収書のご保管をお願いいたします。
• 75歳到達により、後期高齢者医療制度へ移行した場合には、別途、後期高齢者医療制度において、高額療養費支給申請書の提出が必要です。（自動移行はされません。）
• 簡素化適用後、高額療養費支給申請書は交付されないため、受診情報の詳細確認については、後日送付する「医療費のお知らせ」にて内容を御確認ください。
• 所得の申告がない場合、法令上、上位所得者として取り扱われ、高額療養費支給額が少なくなるおそれがありますので、ご注意ください。そのため、例えば収入が無かった等の理由で住民税の申告をされていない方については、申告をお願いします。

A1．「高額療養費支給決定通知書」は、高額療養費に該当した診療月ごとに世帯全体の支給金額をお知らせするものですので、高額療養費支給申請書のように医療機関ごとの明細等は記載されません。医療機関ごとの明細等を確認したい場合は、従来通り紙の高額申請書で申請をお願いします。

A2．簡素化の対象となっているかどうかや、解除されていないかどうかについては、国民健康保険課までお問い合わせください。

A3.簡素化を希望されても、従来どおり申請書が発送される場合がございます。
以下の場合には届いた申請書は行き違いとなりますので、申請書は破棄お願いします。

• 「申出書兼同意書」が市役所に到着したのが該当月の高額療養費の申請書発送後だった場合。

以下の場合には簡素化が解除されますので、届いた申請書にてご申請ください。

• 医療機関にて医療費の自己負担額の確認ができなかった場合。
• 簡素化の対象となる要件を満たしていなかった場合。
• 事後的に簡素化の対象となる要件を満たさなくなった場合。

また、解除の場合には解除事由を記載したお手紙を同封しておりますので内容をご確認ください。